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当院の受診歴があるかたは必ず入力してください。
※時間帯は平日の9：00～17：00の範囲となりますのでご了承ください。 特に指定がない場合は「特になし」と入力してください
ここで入力した希望日で決定するわけではありません。 返信をお待ちください。
受診の目的を選択してください
受診目的でワクチン接種を選択した理由を入力してください
受診目的でワクチン相談を選択した内容を入力してください ※ワクチン相談のみの場合はワクチン接種は別な日になります
受診目的で抗体検査を選択した理由を入力してください
海外渡航の方は渡航先、都市、渡航目的、出発日、帰国日を入力してください ＜入力例＞ 渡航先：アメリカ 都市：ニューヨーク 渡航目的：長期海外出張 出発日～帰国日：2026/04/01～2027/04/03
希望するワクチンにチェックを入れてください
「１ヶ月以内にワクチン接種をしている」で「はい」を選んだ方は ワクチンの種類と接種日を入力してください ＜入力例＞ 種類：インフルエンザワクチン 接種日：2026/1/25
「現在、治療中の心臓・肝臓・腎臓の病気」で「あり」を選んだ方は お飲みになっているお薬があれば入力してください
「食品・薬品のアレルギー・アナフィラキシー」で「あり」を選んだ方は 食物名、薬品名、症状を入力してください ＜入力例＞ 食物名：えび、かになど 薬品名： 症状：全身に赤いできものができてかゆくなる
※男性の方は「いいえ」を選択してください
このフォームから送信した内容を元に病院から後日ご連絡をさせていただき 予約日を決定いたします。 このフォームで予約が完了するものではございませんのでご注意ください。
